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全视网膜激光光凝术联合药物治疗严重糖尿病性视网膜病变的临床疗效观察
    更新时间:2019-1-28 查看次数:149
陕西医学杂志

2017年10月 第46卷 1440-1441页

 



全视网膜激光光凝术联合药物治疗严重糖尿病性视网膜病变的临床疗效观察



张斌   孙先勇

潍坊眼科医院  山东省潍坊市奎文区幸福街69号  山东 潍坊261041 中国 通讯作者 :张斌  E-mail:66-bin@163.com

 

    【摘要】 目的:探讨全视网膜激光光凝术(panretinal photocoagulation,PRP)联合药物治疗合并黄斑水肿的严重糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)的临床疗效。方法:选取2015年11月-2016年11月来我院就诊的120例(180眼)合并黄斑水肿的严重DR患者,年龄25-85(54±10.12)岁;其中38例(59眼)行PRP(A组),45例(61眼) 行PRP术联合口服药物六锐胶囊(B组),37例(60眼)行PRP联合口服药物六锐胶囊和玻璃体腔注射抗-VEGF药物康柏西普(C组)。观察分析治疗前后最佳矫正视力(BCVA)、黄斑视网膜厚度(CMT)及眼底出血、渗出和眼底血管情况。结果:PRP组治疗前BCVA 0.24±0.16,治疗后2周0.28±0.20,治疗后1月0.35±0.24,治疗后3月0.34±0.28,治疗前后BCVA差异有统计学意义(p<0.05),黄斑网膜厚度治疗前465±100.2,治疗后2周412±110.3,治疗后1月300±99.9  ,治疗后3月310±109.5治疗前后差异有统计学意义(p<0.05),治疗后2周、1月、3月总有效率79.1%、86.4%、88.2%;PRP联合六锐胶囊治疗前BCVA 0.25±0.13,治疗后2周0.37±0.25,治疗后1月0.40±0.28,治疗后3月0.41±0.26,治疗前后差异有统计学意义(p<0.05),黄斑网膜厚度治疗前475±110.5,治疗后2周302±100.9,治疗后1月300±99.9,治疗后3月310±109.5,治疗前后差异有统计学意义(p<0.05),治疗后2周、1月、3月总有效率88.5%、90.1%、91.8%;PRP联合六锐胶囊和康柏西普治疗前BCVA 0.25±0.20,治疗后2周0.56±0.21,治疗后1月0.53±0.28,治疗后3月0.52±0.24 ,治疗前后视力差异有统计学意义(p<0.05),黄斑网膜厚度治疗前469±110.8,治疗后2周238±100.9,治疗后1月244±108.1,治疗后3月259±110.3治疗前后差异有统计学意义(p<0.05),治疗后2周、1月、3月总有效率,91.3%、93.4%、96.4%;三组间治疗前后总有效率比较差异有统计学意义(p<0.05)。结论:三种治疗方法对合并黄斑水肿的严重DR有治疗作用且治疗效果明显;PRP联合口服六锐胶囊治疗后,BCVA提高、CMT变薄、有效率高,有广泛的应用价值。

    【关键词】 糖尿病性视网膜病变;全视网膜激光光凝术;六锐胶囊;康柏西普


Panretinal photocoagulation combined drug therapy the clinical effect of the treatment of severe diabetic retinopathy

Zhang bin Sun Xianyong

Weifang eye hospital Shandong weifang kuiwen district 69 happy street shandong weifang 261041 the corresponding author: zhang at E-mail:66-bin@163.com

【 abstract 】 objective: To study the retinal laser photocoagulation (panretinal photocoagulation, PRP) combined medication combined macular edema, severe diabetic retinopathy, diabetic retinopathy, DR) of clinical efficacy.Selection methods: October 2015 - October 2016 to our hospital 120 cases (180 eyes) with combination of macular edema patients with severe DR, aged 25-85 (54±10.12). 38 cases (59 eyes) line of PRP (group A), 45 cases (61 eyes) line of PRP combined oral drug sharp six capsule (group B), 37 cases (60 eyes) with PRP combined oral drug sharp six capsules and glass body cavity injection drug - VEGF compaq heap (group C). Analyze the best corrected visual acuity (BCVA) before and after the treatment, macular retinal thickness (CMT) and retinal hemorrhage, oozy and retinal blood vessels.Results: PRP groups before treatment best corrected visual acuity 0.24±0.16, 0.28±0.20  2 weeks after treatment on January 0.35±0.24 after treatment, after treatment on March 0.34±0.28, BCVA before and after treatment was statistically significant difference (p<0.05), macular retinal thickness of 465±100.2before treatment, after treatment 2 weeks 412±110.3, 300±99.9 1 month after treatment, after treatment in March to 310±109.5 before and after treatment was statistically significant difference (p<0.05), after treatment 2 weeks, 1 month, 3 months, the total effective rate was 79.1%, 86.4%, 88.2%; PRP + 6 sharp capsule groups before treatment best corrected visual acuity 0.25±0.13, 0.37±0.25 2 weeks after treatment on January 0.40±0.28 after treatment, after treatment on March 0.41±0.26, before and after treatment was statistically significant difference (p< 0.05), macular retinal thickness of 475 ±110.5 before treatment, after treatment 2 weeks 302±100.9, 300±99.9 1 month after treatment, 310±109.5 in March, after treatment before and after treatment was statistically significant difference (p <0.05), 2 weeks, 1 month, 3 months after treatment the total effective rate was 88.5%, 90.1%, 91.8%; PRP + + 6 sharp capsule drug groups before treatment best corrected visual acuity 0.25±0.20, 0.56±0.21 2 weeks after treatment on January 0.53±0.28 after treatment, after treatment on March 0.52±0.24, before and after treatment of vision difference was statistically significant (p<0.05), macular retinal thickness of 469±110.8 before treatment, after treatment 2 weeks 238±100.9, 244±108.1 1 month after treatment, after treatment in March to 259±110.3 before and after treatment was statistically significant difference (p<0.05), after treatment for 2 weeks, 1 month, 3 month total effective rate, 91.3%, 93.4%, 96.4%; Three groups of total effective comparison before and after treatment between the difference was statistically significant (p<0.05).Conclusion: the three methods of treatment of merger of macular edema severe DR has a therapeutic effect and treatment effect is obvious; Six sharp PRP combined oral capsule treatment, BCVA improved CMT thinning High efficient, has extensive application value.

 

【 key words 】 diabetic retinopathy. panretinal photocoagulation; Six sharp capsule; Compaq heap

 

    糖尿病是临床上常见的代谢性疾病之一,长期高血糖状态可导致机体多组织器官损伤,如心、肾、眼等,其中糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是其常见的并发症之一,可导致出血斑点、硬性渗出、黄斑水肿、视力下降等情况发生,严重影响患者的身体健康[1] 。现在,针对DR患者采用全视网膜激光光凝术(panretinaphotocoagulation,PRP) 治疗,此种方法可降低视网膜新生血管的发生率,控制视网膜出血以及维持患者患眼有效视功能,但其在视网膜出血水肿吸收和视功能恢复方面较为困难[2]。中华医学会眼科学会眼底病学组制定的我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南( 2014 版) 是第一版我国DR的诊疗指南[3],根据新的DR诊疗指南,PRP治疗的适应证包括: 合并黄斑水肿的严重DR[严重DR指重度非增生型 DR( NPDR) 或增生早期DR]和高危增生型糖尿病视网膜病变 ( high-risk proliferative diabetic retinopathy,HR-PDR) 。为探讨更好的治疗效果,本研究中分组进行PRP术和PRP术联合药物六锐胶囊、康柏西普治疗合并黄斑水肿的严重DR,现把治疗效果报告如下。

1.对象与方法

1.1对象

    我院2015年11月-2016年11月经彩色眼底照相、眼底荧光血管造影( fundus fluorescein angiography,FFA)、光学相干断层扫描( OCT)等检查确诊为合并黄斑水肿的严重DR患者120例(180眼)。男55例(82眼),女65例(98眼),年龄25-85(54±10.12)岁,糖尿病史2~30(15±10.25)年。入选标准:(1)诊断为重度NPDR或增生早期DR 的1型或2型糖尿病患者,年龄不限。(2) 血糖水平控制在正常范围内。(3)既往未接受过此类治疗。(4)无影响视功能的其他眼部疾病。

1.2分组

    以上患者随机分为三组,A组38例(59眼) 行PRP治疗,B组45例(61眼)行PRP联合口服六锐胶囊治疗,在采用激光光凝前1wk便开始口服六锐胶囊(1g / 次,2次/d),1mo为一疗程,根据病情服药至少2疗程,C组37例(60眼)行PRP联合口服六锐胶囊和玻璃体腔注射康柏西普治疗,先注药后3天再给予同B组治疗。三组患者年龄、性别、病程及DR分期差异无统计学意义(p<0.05)。

1.3治疗方法

   三组患者均给予PRP治疗,激光器选用德国蔡司多波长多点瀑式眼底激光仪(VISULAS Trion),根据不同屈光间质选择波长合适的单点激光,常规多选用532nm绿光或561nm黄光。所有患者视网膜光凝均在FFA指导下,给予标准全网膜光凝治疗。光凝范围为:视盘上、下、鼻侧外1DD到周边部视网膜, 颞侧上下血管弓外和黄斑区颞侧2DD处至远周边视网膜,按下方、鼻侧、上方、颞侧顺序3~4次完成全视网膜光凝。伴有黄斑水肿者予局部微动脉瘤直接光凝法,直接光凝距中心凹750~3000µm范围的微动脉瘤及视网膜内微血管异常。激光参数:黄斑区及后极部光斑大小100~200μm,中周部300~500μm, 曝光时间0.1~0.2s,功率100~300mW,操作技术:PRP一般约2000~2500点,光斑间隔约1个光斑直径距离,可分3~5期完成,每周1次(最短1周2次),达到Ⅲ级有效激光光凝斑。黄斑区功率100-200mW,时间0.1秒,采用Ⅰ~Ⅱ级光斑,微动脉瘤变白即可。

    玻璃体腔注射均在无菌层流手术室按常规操作进行。8点位角膜缘后4mm睫状体平坦部,30G针头穿刺玻璃体腔,注入10mg/ml康柏西普(成都康弘生物科技有限公司)0.05 ml(含康柏西普0.5mg)。注射完毕后,湿棉签按压3rain,涂抗生素眼膏,包眼,卧床休息。

1.4 观察指标与标准

     所有患眼治疗前、治疗后2周、1月、3月均行最佳矫正视力(BCVA)检查,彩色眼底照相观察出血、渗出,光学相干断层扫描(OCT)测量黄斑中心凹视网膜厚度(CMT),FFA(Heidelberg HRA Spectra-lis)观察视网膜无血管灌注区(non-perfusion area,NP)及视网膜新生血管(neovascularization elsewhere,NVE)的情况。

     评价标准: (1)视功能:患者视力较治疗前提高两行或两行以上者为显效;患者视力不变或稍有提高者为有效;患者视力降低两行或两行以上者为无效。(2)影像学:FFA及彩色眼底照像见视网膜出血、渗出完全吸收,NP与NCE完全消退者为显效;视网膜出血、渗出、部分吸收,NP与NVE部分消退者为有效;视网膜出血、渗出不吸收或增加,NP与NVE没消退或增多者为无效。OCT测量示治疗后黄斑水肿消失,中心凹网膜厚度恢复正常为显效;治疗后黄斑水肿减轻,中心凹网膜厚度变薄为有效;治疗后中心凹网膜厚度未变薄或增厚者为无效。

     统计学分析:所有数据采用 SPSS 18.0统计学软件, 数据以均数±标准差()表示,计数资料采用χ2检验进行分析,计量资料采用t检验进行统计学分析,以P<0. 05为差异具有统计学意义。

2. 结果

    三组患眼PRP术后的2wk、1mo、2mo 时的BCVA及眼底所见:

    治疗前三组患者BCVA水平基本相同,比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗前后三组患者BCVA水平提高,差异有统计学意义(P<0.05), B组与C组患者治疗后2wk、1mo、3mo的BCVA水平高于A组, 差异有统计学意义 (P<0.05),见表1。

    三组患眼治疗后黄斑水肿减轻,CMT变薄,经检验,治疗前后的差异有统计学意义(p<0.05 ),三组之间治疗效果亦有差异,具有统计学意义(p<0.05 )。经治疗后黄斑网膜厚度变薄,B组与C组效果好于A组,C组最显著。见表2

与PRP(A组)相比, PRP术联合口服药物六锐胶囊(B组)、PRP术联合口服药物六锐胶囊+玻璃体腔注射抗-VEGF药物康柏西普(C组)在眼底渗出、视网膜出血以及黄斑网膜水肿吸收、NP与NCE消退的总有效率方面具有优势, C组优势更显著,差异具有统计学意义(P<0. 05)。见表3

表1: 三组治疗前后各时期BCVA水平


组别

眼数

治疗前   

治疗后2wk

治疗后1mo    治疗后3mo       F        P

A

59

0.24±0.16

0.28±0.20

0.35±0.24   0.34±0.28   16.541   p<0.05

B

61

0.25±0.13

0.37±0.25

0.40±0.28   0.41±0.26   19.576   p<0.05

C

60

0.25±0.20

0.56±0.21

0.53±0.28   0.52±0.24   24.526   p<0.05

  


 

 


       玻璃体腔注射药物的并发症主要有与注射过程有关的视网膜脱离、玻璃体出血、细菌性眼内炎、无菌性眼内炎和与激素相关的高眼压和白内障等。本研究中无相关并发症发生,只给予患眼1次康柏西普注射治疗。

3.讨论

    DR是全球范围内严重的致盲性眼病,有流行病学调查,我国糖尿病的患病人数已经超过3500万,其中发生DR的已经超过58%,糖尿病的病程越长,DR的发病率越高[4]。DR的患病率在糖尿病的病程<10年者为7%;病程在10~14年者为26%;病程15~30年为63%;病程超过30年,DR的患病率达到95%[5]。糖尿病的发生逐渐增多,其并发症(DR)也随之上升,故如何安全有效提高患者的疗效对改善患者视功能具有重要的临床价值 [6]。

    PRP是当前公认的临床上治疗DR和防止DR致盲的最有效措施之一,可以有效防止患者视力的丧失,使患者能够长期保持视功能。DR采用PRP治疗的作用机制主要是利用激光将耗氧较高的视网膜感光细胞部分破坏,从而使得视网膜耗氧程度可以得到有效的降低,并且还可以增加脉络膜血管对视网膜细胞的氧供,对新生血管生长因子起到一定程度的抑制效果,进而使视网膜缺血缺氧状况得到有效的改善,既可以减少视网膜无灌注区新生血管网的生成,又可以加速消退已形成的视网膜新生血管 [7-8] 。  

    本研究A组中DR患者给予PRP治疗后患眼2wk、1mo、3moBCVA提高,CMT变薄,与术前比较差异具有统计学意义(P<0.05)。在眼底出血、渗出、水肿吸收以及NP与NCE消退方面总有效率分别为79.1%、86.4%、88.2%,效果明显。但是,近些年国内外的相关临床研究证实,采用激光视网膜光凝术对DR进行治疗时,同时会伴发诸如术后视网膜功能持续降低等并发症以及继发性视功能损伤,造成此结果的主要原因可能是由于激光光凝对视网膜所诱发的直接以及间接不良作用有着密切的关系[9-10]。所以单纯的激光治疗并不能明显改善患者的视功能,近年来发现,中医多采用化瘀止血、凉血化瘀、理气解郁、活血通脉、滋阴清热、化浊散瘀等方法进行治疗,延缓疾病发展,改善DR患者视功能,改善眼底病变,促进眼底出血、渗出、水肿吸收等,可取得较好的临床疗效。本研究B组就是采用PRP联合六锐胶囊治疗DR,激光术前1wk便开始口服六锐胶囊,至激光术后再继续服用一疗程药物,治疗期间进行疗效观察。六锐胶囊组方源于我国藏医学巨著《四部医典》,由诃子、红花、巴夏嘎、木香、安息香、人工麝香等药物组成,具有滋阴清热、凉血祛瘀、活血明目、通络除翳之功效[11]。可改善DR视网膜的缺血缺氧,现代药理研究表明,六锐胶囊还可显著改善血液黏稠度,促进毛细血管通透性恢复正常,增强毛细血管抗炎作用。六锐胶囊的独特药理特性有助于穿透血眼屏障,迅速到达作用部位并起效,其成分为纯中药制剂,可长期服用。本研究中PRP联合口服六锐胶囊治疗,治疗后2周、1月、3月的BCVA、CMT与单纯PRP治疗比较,BCVA提高、CMT变薄,差异具有统计学意义(P<0.05);治疗后眼底出血、渗出、水肿等病变总有效率比较,总有效率更高,差异具有统计学意义(P<0.05)。

    抗- VEGF药物(康柏西普)具有抑制 VEGF 因子和受体的结合的作用,可有效阻止新生血管的形成和再生,进而减少新生血管渗漏对视网膜的损伤,从而可改善患者的病情和视力。本研究中,PRP联合口服药物六锐胶囊和玻璃体腔注射抗-VEGF药物康柏西普治疗后效果与前两组比较,BCVA提高明显,黄斑水肿吸收CMT变薄显著,眼底病变治疗总有效率高,差异具有统计学意义(P<0. 05)。说明PRP联合口服六锐胶囊和玻璃体腔注射康柏西普治疗对合并黄斑水肿的严重DR总的治疗效果好。

激光在治疗DR的同时有时会加重视网膜的水肿,甚至由于水肿太重激光效果不理想或者无法进行激光治疗,玻璃体积血和加重的糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema,DME)会导致视力明显下降,影响了进一步的治疗,并且影响患者对治疗的信心和依从性。从本研究可以看出激光联合药物治疗能够缩短DR患者光凝术后视功能恢复时间,促进眼底出血渗出吸收及光凝术后水肿的消退作用明显快于单纯激光治疗者,且一定程度上减轻了DR患者视网膜光凝术后的继发再损伤。但是采用抗-VEGF药物由于药品价格昂贵,有些患者需多次注射,并且存在玻璃体腔注药的并发症等,此方法目前在基层医院难以大范围推广。[12]   

     综上所述,PRP联合口服六锐胶囊治疗合并黄斑水肿的严重DR,不仅能够降低视网膜新生血管的发生率,控制视网膜出血以及维持患者患眼的有效视功能,还能一定程度上减轻DR患者视网膜光凝术后的继发再损伤,有效促进眼底出血、渗出、水肿的吸收,临床疗效显著,且治疗过程中无不良反应发生,值得广泛应用。

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